Agent of Record / Consumer Consent
I authorize TMT Insurance to act as my agent/broker for enrollment in a Qualified Health Plan through the Federally Facilitated Marketplace (HealthCare.gov) and related programs.
I understand and agree that my agent may:
- Access, use, and disclose my information only to assist with eligibility, enrollment, and account maintenance.
- Communicate with the Marketplace, insurance carriers, and providers on my behalf.
- Provide ongoing support unless and until I revoke this consent.
I understand this consent remains valid until I withdraw it in writing (by email or letter). By signing or checking the box below, I acknowledge that I have read, understood, and agree to this consent.
Đại Lý Ghi Danh / Sự Đồng Ý Của Người Tiêu Dùng
Tôi ủy quyền cho Công ty Bảo hiểm TMT làm đại lý/môi giới của tôi để ghi danh vào một Kế hoạch Bảo hiểm Y tế Đủ Tiêu Chuẩn thông qua Thị trường Liên bang (HealthCare.gov) và các chương trình liên quan.
Tôi hiểu và đồng ý rằng đại lý của tôi có thể:
- Truy cập, sử dụng và tiết lộ thông tin của tôi chỉ nhằm mục đích hỗ trợ xác nhận điều kiện tham gia, ghi danh và quản lý tài khoản.
- Liên hệ và làm việc với Thị Trường Bảo Hiểm, các công ty bảo hiểm và nhà cung cấp dịch vụ thay mặt tôi.
- Cung cấp hỗ trợ liên tục cho đến khi tôi hủy bỏ sự đồng ý này.
Tôi hiểu rằng sự đồng ý này sẽ có hiệu lực cho đến khi tôi rút lại bằng văn bản (qua email hoặc
thư). Bằng cách ký tên hoặc đánh dấu vào ô dưới đây, tôi xác nhận rằng tôi đã đọc, hiểu và đồng
ý với sự đồng ý này.
